Fingerskader i Klatring

Utbredelsen av belastningsskader i klatring begynner å bli bedre dokumentert, og det ser ut til å være en klar overvekt av skader på overekstremiteten (75%) (1). Dette bildet endrer seg om man tar med akutte fallskader som frakturer og dislokasjoner, her er underekstremitetene mer fremtredende, men de skadene omtales ikke i denne artikkelen. Følgende er observert gjennom studier:

Hånd- og håndleddskader er relativt vanlig (28% av 545 spurte klatrere) og tid man har klatret i kombinasjon med nivået predikerer forekomsten (2). 44% av 295 spurte deltakere og tilskuere under et verdensmesterskap rapporterte at de hadde hatt en eller flere belastningsskade(r), der fingerskader forekom hyppigst (32%). Av de spurte var sannsynligheten for skadeforekomst høyere for de som hadde klatret i over 10 år, for de som klatret ruter på et høyere nivå og for de som buldret og ledet mer enn de som topptauet (3) . Gjennom en internettundersøkelse av 1887 klatrere rapporterte 82,1% om skade, der fingrene, albuene og skuldrene var de vanligste skadestedene (4).

Disse funnene underbygges av andre forskere som har konkludert med at fingerskader er dominerende for belastningsskader og ikke-traumatiske akutte skader, at ringbåndskader er den hyppigste skadeformen for fingrene og at skade på 4. fingers A2-pulley er den hyppigst forekommende ringbåndskaden (5-8).

Ringbånd

Anatomi

Det palmare sene- og bindevevskomplekset (flexor tendon sheet) volart er essensielt for å holde flexorsenene inntil knoklene (7, 9). Dette muliggjør den finmotoriske gripefunksjonen vi har, samt at det muliggjør kraftoverføring fra flexormuskulaturen til fingrene. Ringbåndene (pulleys) er fibrøse fortykkelser i dette komplekset, og de har samme funksjon på flexorsenene som ringene på en fiskestang har på fiskesena – å holde senene inntil fingeren når den bøyes. I bindevevskomplekset finnes det fem ringbånd og tre korsbånd (annulare og crusiforme pulleys): A1-A5 og C1-C3 nummerert fra proksimalt til distalt. A2 og A4 fester seg direkte til knokkelen og er de sterkeste båndene da det er de som må tåle høyest belastning under grep. A2 båndet er det sterkeste, og er vist å kunne tåle belastning opp mot 400N, men er også det som rapporteres med hyppigst skadefrekvens (9,10)

Når vi belaster fingrene under klatring vil flexorsenene presses ut mot ringbåndene. Dersom disse ikke hadde vært der ville senene stått som buestrenger fra hånden og ut til fingertuppene.

Pulley kadaver 2

Intakt pulleysystem. (Bilde gjengitt etter tillatelse fra dr. Volker Schöffl, Institute of Anatomy, University of Erlangen-Nuremberg, Germany (11))

Pulley kadaver

Komplett A2-ruptur. (Bilde gjengitt etter tillatelse fra dr. Volker Schöffl, Institute of Anatomy, University of Erlangen-Nuremberg, Germany (11))

 

 

Ringbånd Hörst

Illustrasjon av flexorsener og ringbånd. Gjengitt fra ”Training for Climbing” med tillatelse fra Eric Hörst.

 

Krimp

Krimpegrepet i klatring er et unikt fenomen for sporten vår, og rundt 90% av spurte klatrere rapporter at de benytter dette grepet (9). Vi skiller på  halvkrimp (fig 1) og lukket krimp (fig 2), og grepene karakteriseres av flekterte PIP-ledd og hyperekstenderte DIP-ledd. I en lukket krimp legges tommelen over pekefingeren og låser DIP-leddet i hyperekstensjon. Årsaken til at dette grepet er så utbredt er at det øker momentarmen for de dype flexorsenene (flexor digitorum profundus) over PIP-leddene og maksimerer kraftoverføringen fra muskel-senekomplekset via A2 og A4 til fingertuppene (9, 12). Selv om kraftutviklingen ikke øker rent muskulært øker belastningen på ringbåndene, og ringbåndskader er nært knyttet til lukket krimp.

 

IMG_2940

Figur 1: Halvkrimp

IMG_2941

Figur 2: Lukket krimp

 

                                   

Skademekanisme

Det er estimert at en klatrer på hobbynivå kan belaste A2-båndet med opp mot 380N (9), altså under verdiene målt i kadavertester, men man har videre konkludert med at ringbåndet som regel ryker under eksentrisk arbeid – det vil si når fingrene rettes ut under belastning, som for eksempel hvis bena sklir av et fottak eller når fingrene gradvis åpner seg grunnet muskulær tretthet som følge av klatringen (13). Friksjonen mellom senen og ringbåndet vil dermed økes, og det er den økte friksjonen i kombinasjon med høy belastning som gjør at båndet ryker. En ringbåndsruptur er alltid en akutt hendelse, som regel gjennom en kombinasjon av krimpegrepet og en plutselig økning i belastning – for eksempel nå bena sklir av og hele kroppsvekten plutselig ligger på fingertuppene. Selv om selve hendelsen er akutt er det likevel sannsynlig at ringbåndet ryker som følge av at det er svekket gjennom en gradvis overbelastning (12, 13). Ringbånd er et ligament og vil øke bruddstyrken sin med 10-20% gjennom systematisk trening som andre ligamenter vil, og disse adaptasjonene ses tydelig hos klatrere versus ikke-klatrere. Likevel vil mikrotraumer grunnet overbelastning over tid kunne svekke ligamentet og disponere for en akutt ringbåndskade.

 

Symptomer

Skaden er som nevnt akutt og man vil lett merke når og hvor skaden skjedde. I noen tilfeller kan man også høre et smell når båndet ryker. Avhengig av skadeomfanget vil man kunne oppleve smerte, hevelse og i alvorlige tilfeller en observerbar ”bowstring” (7). Det sistnevnte vil si at man kan se og kjenne senen som en buestreng ut mot huden siden ringbåndene ikke lengre holder senen inntil fingeren.

 

Diagnostisering

Klinisk undersøkelse kan avdekke smerte ved belastning og palpasjon over det aktuelle båndet samt hevelse. I noen tilfeller kan man klinisk observere en bowstring grunnet den økte avstanden mellom sene og knokkel, men en tydelig klinisk bowstring antas å kun bli synlig ved en kombinert, komplett ruptur av A2, A3 og A4 (5). Single partielle og komplette rupturer vurderes dermed best gjennom MR eller ultralyd. MR har vært regnet som gullstandard, men studier har vist at dynamisk ultralyd fanger opp ringbåndsskader med 98% sensitivitet og 100% spesifitet (5,14). Fordelen med dynamisk ultralyd, ved siden av kostnadsbesparelsen og reduksjon i utredningstid, er at sene-knokkel-avstanden kan vurderes i både hvile og under belastning, hvilket vil gi et bedre bilde av skadens omfang (5).

 

Behandling

Schöffl et al (7) har utarbeidet en klassifiseringsskala med tilhørende behandlingsalgoritme (tabell 1):

Tabell 1: Klassifisering av og behandlingsalgoritme for ringbåndskade ad modum Schöffl 2007. Tabellen er gjengitt med tillatelse fra Dr Volker Schöffl.

 

Kommentarer til algoritmen:

Gjennom kun klinisk undersøkelse kan det være vanskelig å skille mellom grad I og II, og dynamisk ultralyd har vist seg å være det beste og mest kostnadseffektive diagnoseverktøyet. Likevel vil behandlingen opp til grad IV være konservativ, og det er liten forskjell i behandlingsregimet for grad I og grad II-skader, hvilket indikerer at man kan designe et godt rehabiliteringsopplegg for skader til og med grad II gjennom klinisk undersøkelse og god kommunikasjon med pasienten. Erfaringsmessig vil en grad III-skade klinisk skille seg vesentlig fra grad II, og det er min og andres (5, 7, 10) anbefaling at man ved mistanke om en grad III-skade henviser til eller utfører ultralyddiagnostikk med dynamisk måling av knokkel-sene-avstand sammenlignet med frisk side for å korrekt gradere skaden. Å skille grad II fra grad III er viktig for å bestemme tidsperspektivet på rehabiliteringen og tidspunktet for retur til klatringen.

 

Taping

Både sirkulær taping, 8-talls-teknikk og H-Tape-teknikk over det affiserte ringbåndet kan gi noe støtte under opptreningen gjennom å begrense ”bowstringing” og å begrense fleksjon i PIP-leddet , noe som samlet vil redusere presset på båndet. H-Tape-teknikk antas å gi bedre støtte enn sirkulær taping og 8-talls-teknikk (15), men taping vil imidlertid ikke kunne forhindre ringbåndsrupturer utenfor et rehabiliteringsperspektiv og har heller ingen forebyggende effekt mot disse skadene (9, 10, 15).

 

Prognose

Selv etter single komplette rupturer, og i noen tilfeller multiple rupturer, som behandles konservativt er prognosen god for retur til klatring. Ved ett års follow-up ser man at kraftprestasjonen og klatrenivået er på samme nivå som før skaden (12). Ved komplette ringbåndskader gror ikke ringbåndet sammen igjen, men funksjonaliteten opprettholdes av det resterende bindevevskomplekset. Grunnet den store funksjonelle forkortningen av flexorsenen for den affiserte fingeren ved multiple rupturer anbefales kirurgi med rekonstruksjon av ringbåndene for å unngå kontrakturer og videre funksjonelle plager. Prognosen etter kirurgi grunnet multiple rupturer er også god, og det er ikke vist store forskjeller i resultat mellom de ulike operasjonsteknikkene. (10).

 

Forebygging

De to viktigste faktorene for å forebygge ringbåndskader er oppvarming og unngåelse av krimpegrepet (8). Når det gjelder oppvarming så anbefales det først en gradvis belastningsøkning med håndtrener/klemmeball eller lignende før klatringen starter. Når man går videre over til spesifikk oppvarming med klatring er det vist en 30% økning i bowstring for flexorsenene etter de første 100-120 flyttene man går, og denne effekten har man kun klart å frembringe gjennom klatring (8, 10). Økningen i bowstringing representerer den økte vevselastikken som følge av oppvarmingen, og det anbefales derfor å gjennomføre dette antallet flytt gjennom traversering, ruter eller buldere med gradvis økende belastning før hoveddelen på treningen/klatringen begynner.

Som tidligere nevnt bruker majoriteten av klatrere krimpegrepet, og det er min oppfatning at det brukes oftere desto høyere nivå man er på. Å unngå dette grepet totalt er urealistisk så lenge man gjør alt i sin makt for å prestere på grensen av det man klarer. Det er da mer realistisk å være klar over hvilken risiko denne grepstypen innebærer og dermed redusere bruken av det under trening/klatring på nivået under maksimalt. Teknikktrening og fokus på fotarbeid vil også kunne spille positivt inn på forebyggingen, siden et stort antall av de rapporterte skadene skyldes en plutselig vektøkning samtidig som man krimper – som når foten sklir av fottaket.

 

Tenosynovitt

Tenosynovitt, i senere tid omtalt som paratenonitt (21), er en inflammasjonstilstand i seneskjeden til flexorsenen(e) og er, etter ringbåndskader, den nest vanligste fingerskaden hos klatrere (8). Det er også en viktig differensialdiagnose til ringbåndskader siden symptomene kan ligne på smerten etter en ringbåndskade. Ved palpasjon er det som regel ømmest over A2- og A4-båndene. Dette skyldes sannsynligvis at det er under disse båndene friksjonen er høyest mellom senen/seneskjeden og bindevevet rundt og at det dermed er i disse områdene man er mest utsatt for vevsirritasjon. I motsetning til ringbåndskader vil den akutte skademekanismen knyttet til ringbåndskader være fraværende i sykehistorien for paratenonitt. Sonografisk vil man kunne se synovitt og/eller arrdannelser og ultralyddiagnostikk kan dermed være med å sette diagnosen i kombinasjon med klinisk undersøkelse (7, 8, 11)

Behandlingen er konservativ i så stor grad som mulig og innebærer belastningsendring/-reduksjon i både treningsbelastning og grepstyper. Mer åpne grepsposisjoner vil gi mindre irritasjon i seneskjeden enn åpen/lukket krimp, og dette åpner for klatring som en del av rehabiliteringen. NSAIDs i gel- eller pilleform kan være aktuelt i tidlig fase, men det er viktig å være klar over hvilken smertestillende effekt NSAIDs har og hvordan dette kan vanskeliggjøre en optimal treningsbelastning i rehabiliteringsperioden. I noen tilfeller kan denne skaden persistere over så lang tid at corticosteroide injeksjoner i seneskjeden kan bli aktuelt (personlig kommunikasjon med Dr Volker Schöffl).

Selv i de persisterende tilfellene er prognosen god til tross for at rehabiliteringsforløpet kan strekke seg over ett år. Kirurgi med tenolyse eller synovectomi er sjelden nødvendig (7, 8).

 

Epifyseskader

Klatring er en av de raskest voksende idrettene i Norge, og samme tendensen ses internasjonalt. Med flere unge, aktive klatrere ses det også en økende insidens av epifysiale frakturer (16). Siden fysene på epifyseskivene hos ungdom i vekst anslås å være 2-5 ganger svakere enn det fibrøse vevet rundt, vil krefter som hos ferdig utvokste utøvere kan føre til ligamentskade ha en større skadeeffekt på yngre utøvere. I klatring har vi eksempler på seniorverdensmestere helt ned i 16-års alder og unge konkurranseutøvere adapterer i dag treningsmetodene til voksne utøvere, særlig med tanke på trening for fingerstyrke, og det ser ut til å være en direkte korrelasjon mellom slike treningsmetoder og forekomsten av epifysefrakturer (17, 18). Forekomsten ser også ut til å være høyere hos gutter enn jenter, og dette antas å være fordi gutter tradisjonelt sett har en større vektøkning enn jenter under puberteten. Vektøkningen har en negativ innvirkning på utøverens ”strenght:weight ratio” og i tillegg til den økte belastningen vektøkningen gir på fingrene tendenserer en del ambisiøse utøvere til å øke treningsbelastningen for fingerstyrke for å kompensere for den negative utviklingen.

Klinisk ses hevelse i leddet, ømhet på leddets dorsalside og redusert ROM i fleksjon. Det rapporteres sjeldent om et akutt traume, og indikerer dermed at epifysefrakturene er en form for stressfraktur grunnet repetitive mikrotraumer mot epifysens dorsalside (17). Ved mistanke om skjelettskade/epifysefraktur anbefales det å henvise til billeddiagnostikk, der 3-T MR anses som det mest spesifikke for å detektere skaden (16). Ved kort tid mellom symptomdebut og diagnostisering, og videre opphold i treningen, er prognosen god og man ser en normal knokkelutvikling. I tilfeller med lengre tidsintervall før diagnostisering og der utøverne ikke respekterer anbefalingene om treningsopphold er prognosen vesentlig dårligere med ulnar deviasjon av leddet og delvis nekrose av epifysen (17, 18).

Anbefalt regime ved mistanke om epifyseskade er pr dags dato MR, og dersom diagnosen stilles gjelder 8 ukers opphold i klatretrening. Deretter tas det ny MR før eventuell oppstart av klatretrening (personlig kommunikasjon med dr V. Schöffl).

 

Som en tilleggsopplysning når det gjelder yngre klatrere; Med en skadeinsidens på 4,4 pr 1000 klatretimer hos unge klatrere plasserer klatring seg i samme risikokategori som ishockey og fotball for samme aldersgruppe, og hånd, fingre og skulderskader er de vanligste lokalisasjonene for denne utøvergruppen (19). Det anbefales derfor å ta kliniske symptomer som smerte, hevelse og redusert leddutslag for fingrene på alvor og gjøre nødvendige undersøkelser for å utelukke skjelett- og leddskader (20)

 

  1. Jones, G. et al: The epidemiology of rock-climbing injuries. Br J Sports Med 2008;42:773–778. doi:10.1136/bjsm.2007.037978
  2. Logan AJ,et al: Acute hand and wrist injuries in experienced rock climbers. Br J Sports Med 2004;38:545–8.
  3. Wright, D.M et al: Indoor rock climbing: who gets injured? Br J Sports Med 2001;35:181–5.
  4. Gerdes E.M et al: Injury patterns and safety practices of rock climbers. J Trauma 2006;61:1517–25.
  5. Klauser, A. et al: Finger Pulley Injuries in Extreme Rock Climbers: Depiction with Dynamic US. Radiology 2002; 222:755–761
  6. Backe, S. et al: Rock climbing injury rates and associated risk factors in a general climbing population. Scand J Med Sci Sports 2009: 19: 850–856
  7. Schöffl, V: Finger pain in rock climbers: reaching the right differential diagnosis and therapy. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness; Mar 2007; 47, 1; ProQuest pg. 70
  8. Schweizer, A: Sport climbing from a medical point of view. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13688
  9. Crowley, T: The Flexor Tendon Pulley System and Rock Climbing. J Hand Microsurg (January–June 2012) 4(1):25–29 DOI 10.1007/s12593-012-0061-3
  10. Schweizer A: Biomechanical properties of the crimp grip position in rock climbers. J Biomech 2001 34:217–223
  11. Schöffl, V. et al: Tendon injuries of the hand. World J Orthop 2012 June 18; 3(6): 62-69
  12. Schöffl, V. et al: Strength Measurement and Clinical Outcome after Pulley Ruptures in Climbers. Med. Sci. Sports Exerc.,Vol. 38, No. 4, pp. 637–643, 2006.
  13. Schöffl, I. et al: The influence of concentric and eccentric loading on the finger pulley system. Journal of Biomechanics 42 (2009) 2124–2128
  14. El-Sheik, Y: Diagnosis of finger flexor pulley injury in rock climbers: A systematic review. Can J Plast Surg 2006;14(4):227-231.
  15. Schöffl, I. et al: Impact of Taping After Finger Flexor Tendon Pulley Ruptures in Rock Climbers. Journal of Applied Biomechanics, 2007; 23:52-62.
  16. Bayer, T. et al: Epiphyseal stress fractures of finger phalanges in adolescent climbing athletes: a 3.0-Tesla magnetic resonance imaging evaluation. Skeletal Radiol 2013, DOI 10.1007/s00256-013-1694-4
  17. Morrison A.B & V. Schöffl: Physiological responses to rock climbing in young climbers. Br J Sports Med 2007; 41:852–861.
  18. Hochholzer, T. & V. Schöffl: Epiphyseal Fractures of the Finger Middle Joints in Young Sport Climbers. Wilderness and Environmental Medicine, 16, 139-142 (2005)
  19. Woollings KY, et al: Incidence, mechanism and risk factors for injury in youth rock climbers. Br J Sports Med 2014;0:1–7.
  20. Schlegel, C. et al: Finger injuries of young elite rock climbers. Schweizerische Zeitschrift für “Sportsmedizin und Sporttraumatologie” 50 (1) 7-10, 2002
  21. Bahr, R et al: Idrettsskader – diagnostikk og behandling. Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS 2014

 

Denne artikkelen stod først på trykk i bladet «Fysioterapi i privat praksis» (#1 2015) medlemsbladet for Privatpraktiserendes Fysioterapeuters Forbund

Legg igjen en kommentar