Pinchet i skulderen?

Skulderplager er vanlig. Faktisk er det den tredje vanligste muskel- og skjelettplagen folk oppsøker hjelp for (1) og opp mot 50% av befolkningen opplever en episode med skuldersmerter årlig (2). Enkeltstudier peker mot at skulderskader/-plager ses som den nest vanligste skaden hos den klatrende delen av befolkningen (3, 4) mens et norsk litteraturstudie (5) konkluderer med at man grunnet mangelfull konsistens i skaderapporteringen og stor variasjon i anvendt forskningsmetode ikke kan konkludere med hvilke klatrerelaterte skader som er vanligst.

At skulderplager forekommer hyppig hos klatrere stemmer godt overens med mine egne erfaringer fra klinisk praksis, og i størst grad det som omtales som ”impingement” (<im:pinch:ment> som en nerdete klatrespøk). Impingement i skulderen karakteriseres i stor grad av økende smerte når armen beveges til, og over, skulderhøyde og syndromet ble først beskrevet av den amerikanske kirurgen Charles Neer på starten av 1970-tallet (6). Impingement refererer til at strukturer (i særlig grad sener og slimpose(r)) i mellomrommet mellom taket på skulderbladet (acromion) og toppen av leddhodet på overarmen – dette mellomrommet kalles subacromialrommet – kommer i klem når armen føres over skulderhøyde, og at dette videre fører til irritasjon av/skade på disse strukturene. Neer understrekte at man klinisk ikke var i stand til å differensiere mellom en rekke patologiske prosesser i skulderen, og beskrev ”impingement” som en samlediagnose. En utfordring med Neers forklaringsmodell er at alle relativt sett får impingement hver gang armen løftes over hodet. Dette er normal fysiologi, og å betegne impingement som patologi er derfor villedende og har potensiale for å skape uhensiktsmessig unngåelsesatferd i form av beskyttelse av armen (7).

Neers impingementdiagnose omtales derfor nå i stadig større grad som SAPS (subacromial pain syndrome), da dette mer korrekt tar vekk inneklemmingen som årsak til plagene (7). Hvilke strukturer i det subacromielle rommet som kan være årsak til plagene er imidlertid ikke enkelt å si eksakt. Vi har ingen enkeltstående kliniske tester som tydelig skiller på hvilke strukturer som er affisert (8, 9) og selv om billeddiagnostikk gir mye verdifull informasjon er korrelasjonen mellom patologiske billedfunn og smerte heller dårlig (7-10). I ett studie (10) er forekomsten av patologiske funn på ultralyd 96% hos asymptomatiske menn mellom 20 og 50 år. Det vil si at billeddfunn må tolkes med sunn skepsis og settes i perspektivet at vi ikke behandler skuldersmerter, men vi behandler mennesker med skuldersmerter. Og som den velkjente skulderforskeren Jeremy Lewis uttaler det, ”senerupturer i skulderen ser ut til å korrelere bedre med alder enn om du har skuldersmerte eller ikke”.

Med all denne usikkerheten rundt hvilke strukturer som er årsaken til smerten ved SAPS er det også knyttet stor usikkerhet til effekten av kirurgi, selv om dette utføres i stor skala. Studier har over de siste to tiårene vist like god og bedre effekt av veiledet trening kontra kirurgi (11, 12) og den norske ortopeden Jens Ivar Brox uttalte til TV2 i fjor (http://www.tv2.no/a/5998102/) at av om lag de 20.000 skuldrene som opereres pr år i Norge kunne 90% klart seg uten operasjon. Med klatrere som målgruppe er det sjeldent jeg trenger å overbevise noen om å velge trening fremfor kirurgi for å bli kvitt plagene, men forskningen peker mot noen enorme utfordringer i norsk helsevesen der stadig flere ønsker seg kirurgi som en ”quick-fix” og et system som økonomisk støtter denne løsningen fremfor konservativ tilnærming (13).

I mangel på en eksakt strukturell diagnose, og når operasjon sjeldent ser ut til å være løsningen, hvordan går man frem for å bedre symptomene som følge av SAPS?

Vi har noen diagnostiske ledetråder som fører oss til SAPS, særlig smerte ved armbevegelse over skulderhøyde, og først og fremst tror jeg det er viktig å få frem budskapet om at SAPS ikke er farlig! Vondt, ja. Farlig, nei. Dette er viktig fordi det legger grunnlaget for å komme i gang med øvelser. De færreste vil ønske å trene og bevege skulderen sin dersom de tror at strukturer klemmes eller ødelegges og at smerten de opplever er representativ for skaden på vevet.

Det er spekulert i at den subacromielle slimposen kan være en av de viktigste bidragsyterne for smerten (7), men nærmest uavhengig av hvilken vevsstruktur vi mener er årsaken til plagene vil Gregory Lehmans sitat ”Calm shit down, build shit up” danne et solid fundament for hvordan tilstanden kan løses. Relativ hvile er høyst sannsynlig en viktig brikke for å dempe smerten, og man kan også diskutere om effekten av kirurgi kan skyldes den postoperative hvileperioden fremfor kirurgien i seg selv. Relativ hvile er ikke det samme som komplett hvile, og i de aller fleste tilfellene ønsker vi å begynne med øvelser for å dempe symptomene. Selv om øvelser alltid må individualiseres, så er dette to av de jeg ofte tar meg selv i å bruke;

 

  1. Lat-pull

Rent biomekanisk kan øvelsen anbefales fordi vi gjennom å belaste latissimus dorsi eksentrisk skaper bedre plass i subacromialrommet (14), og dette kan være én mulig forklaring på at smerten ved bevegelse over skulderhøyde kan reduseres. Det finnes også andre forklaringsmodeller, men hovedargumentet mitt for å bruke denne øvelsen er at den ofte demper smerten og øker bevegelsesutslaget og dette kan være en god inngang til klatring og mer krevende øvelser lengre ut i forløpet.

 

IMG_4756

Utgangsstilling; La strikken trekke armene opp slik at de hviler «vektløse» langs ørene.

IMG_4757

Før armene nedover som et dobbelttak på ski. Forsøk å stive av armene slik at bevegelsen skjer i skulderen og ikke albuen.

 

  1. Isometrisk rotasjon

Isometrisk vil si det samme som statisk og isometrisk belastning er vist å kunne redusere smerte gjennom, blant annet, mekanismer i det sentrale nervesystemet (15) og er også vist å ha en smertedempende effekt ved seneplager (16). Sistnevnte er foreløpig forsket mest på for sener i bena, men det pågår eksperimenter som undersøker om den samme effekten gjelder sener i skulderen. Personlig har jeg god erfaring med denne type øvelser for skuldre da det ved siden av å redusere smerten også gir belastning av muskler og sener uten å forverre tilstanden. Dette gir et bedre utgangspunkt for tyngre belastning etter hvert som funksjonen blir bedre og smertene mindre.

 

IMG_4761

Bruk motsatt hånd til å legge motstand i utadrotasjon. Legg noe i mellom albuen og kroppen slik at armen løftes ut fra kroppen.

 

For begge disse øvelsene er det verdt å legge til at man kan se økt aktivitet i rotatorcuffen ved grepsbelastning over 50% av maks grepsstyrke (17). Rotatorcuffen er samlebetegnelsen for de fire musklene som til sammen blant annet stabiliserer overarmens leddhode i skulderbladets leddskål, og man kan argumentere for at en økt samlet styrke i rotatorcuffen stabiliserer skulderleddet bedre under tung belastning – som under klatring. Vi kan dermed stjele begrepet ”grip it and rip it” fra fitnessbransjen og bruke grepsbelastning under disse enkle øvelsene for å aktivere skuldermuskulaturen i størst mulig grad.

Forhåpentligvis har man i løpet av noen dager/uker opplevd en bedring i smerte og funksjonalitet og kan komme i gang med klatring og styrketrening. Styrketrening for skuldrene er viktig dersom man har ambisjoner om å klatre en del fordi styrketrening er vist å redusere forekomsten av idrettsskader med 1/3 og er hevdet å kunne halvere forekomsten av belastningsskader (18). Hva som er de beste øvelsene finnes det ingen fasit på, og som grunnregel vil jeg si at øvelsene må individualiseres til hver enkelt for best mulig resultat. Noen generelt gode, forebyggende skulderøvelser for klatring som er enkle å gjennomføre finner du her; http://klatring.no/Utdanning/Skadeforebygging/tabid/7076/Default.aspx

Et annet viktig element når det kommer til å forebygge belastningsskader er å holde en relativt jevn treningsbelastning over tid. Dette beskrives som ”the Goldilock approach” (19, 20) gjennom å finne en belastning som ikke for lav til å oppnå fremgang, men heller ikke så høy at risikoen for skader øker. Utøvere som opprettholder en jevnt høy treningsbelastning med adekvat hvile har et bedre treningsgrunnlag og tåler mer belastning før eventuell skade kontra utøvere med mindre kontinuitet i treningen og hyppigere sprangvis treningsbelastning. Klatring i Norge er en relativt sesongbasert aktivitet der mange trener mye inne på vinteren og klatrer mer ute vår/sommer/høst. Variasjonene i belastningsmønsteret og i treningsintensitet kan i og for seg være både skadeforebyggende og formutløsende dersom man planlegger treningen riktig, men som et grunnprinsipp for skadeforebygging kan det være verdt å merke seg at det virker fornuftig å holde en noenlunde jevn grunnbelastning over tid for å unngå skader.

Det er ingen direkte motsetninger mellom skulderøvelser som er skadeforebyggende og øvelser som kan være positivt for progresjon i klatring, og forebyggende trening må ikke være en kjedelig del av treningshverdagen. De beste øvelsene er de som blir gjort regelmessig, og ”when shit is fun, shit gets done”. I rehabilitering er ofte smertefrihet den sterkeste motivasjonen for å gjøre øvelser, men husk at Noah bygde Arken før det begynte å regne!

 

  1. Luime, J.J. et al.: Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol. 2004
  1. Lewis, J.S: Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for a new method of assessment? Br J Sports Med. 2009
  1. Jones, G et al: The epidemiology of rock-climbing injuries. Br J Sports Med. 2008
  1. Schöffl, V et al: Injury Trends in Rock Climbers: Evaluation of a Case Series of 911Injuries Between 2009 and 2012. Wilderness and Environmental Medicine, 26. 2015
  1. Grønhaug, G: First overview on chronic injuries in sport climbing: proposal for a change in reporting of injuries in climbing. BMJ Open Sport Exerc Med 2016
  1. Neer C.S: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1972
  1. Lewis J.S.: Subacromial impingement syndrome: a musculoskeletal condition or a clinical illusion? Physical Therapy Reviews 2011;16(5): p. 388-398.
  2. Hegedus, E: Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med 2012
  1. Diercks, R et al: Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome A multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association, Acta Orthopaedica 2014
  1. Girish, G. et al: Ultrasound of the Shoulder: Asymptomatic Findings in Men. AJR:197. 2011
  1. Saltychev M et al. Conservative treatment or surgery for shoulder impingement: systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil 2015
  1. Jevne, J.The sexy scalpel:unnecessary shoulder surgery on the rise. Br J Sports Med, 2015
  1. Jevne, J: Where is the care in healthcare? How health systems are feeding their own negative spiral of cost and disability. Br J Sports Med. 2015
  1. Reed, D et al: The rotator cuff muscles are activated at low levels during shoulder adduction: an experimental study. Journal of Physiotherapy 2010
  1. Vaegter HB: Isometric exercises reduce temporal summation of pressure pain in humans. Eur J Pain. 2014
  1. Rio E: Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015
  1. Sporrong H: Hand grip increases shoulder muscle activity, An EMG analysis with static hand contractions in 9 subjects. Acta Orthop Scand. 1996
  1. Lauersen, J.B et al: The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2014
  1. Gabbett, T.J: The training—injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder? Br J Sports Med 2016
  1. Gabbett, TJ et al: High training workloads alone do not cause sports injuries: how you get there is the real issue. Br J Sports Med 2016

 

 

Legg igjen en kommentar